Straffri og konfidentiel rapportering –
vejen til øget transportsikkerhed

Af Peter Majgård Nørbjerg, flyvesikkerhedsspecialist, Flyvesikringstjenesten

Indledning
I luftfartsindustriens operative del (selve flyvningen og flyvekontrol) har det i mange år været erkendt, at der forekommer betydeligt flere afvigelser fra normen end ulykker. De afvigelser, som kan konstateres, er menneskelige handlinger, udstyrsudfald og fejl i procedurer. Analyser af forekomne ulykker viser, at bidragende faktorer til flyulykker, i visse tilfælde har forekommet op til 1000 gange, før ulykken skete. Man taler om de såkaldte "precursors". Det er nærliggende at tro, at et lignende antal precursors kan findes i andre dele af transportsektoren.

Med fejltagelser menes meget bredt, at operatøren (piloten eller flyvelederen) begår en menneskelig fejl. Disse fejl er alle dem, som vi oplever som mennesker i almindelighed, f.eks. svigt i hukommelse, bedømmelsesfejl, utilsigtet handling.) Andre fejlkilder kan være et givet udstyrssvigt på et sikkerhedskritisk tidspunkt eller anvendelsen af en forkert procedure.

Denne erkendelse har ført til et stigende ønske fra luftfartsindustrien om at tilvejebringe rapporteringssystemer, hvor piloten eller flyvelederen rapporterer på fejl i systemet, herunder egne fejltagelser. Rapporter på afvigelser fra dem som til dagligt er i kontakt med nøgleelementerne i luftfarten er afgørende for at kunne forbedre flyvesikkerheden.

I forbindelse med rapporteringssystemer, som skal drives af bl.a. rapportering af egne fejl, findes to afgørende delelementer – straffrihed og konfidentialitet.

Det er meget menneskeligt ikke at ville dele sine fortrædeligheder med andre, hvis dette medfører straf eller sit billede på forsiden af en formiddagsavis. Det er derfor afgørende for et rapportsystems succes, at der findes straffrihed til en vis grad samt beskyttelse af kilden. Straffriheden kan og skal selvfølgelig ikke være total. Tilfælde af grov uagtsomhed, bevidst farlige handlinger og overtrædelse af love om rusmidler skal altid sanktioneres. Til gengæld kan det kun i ganske få tilfælde konstateres, at disse elementer var bidragende i luftfartsulykker. I forbindelse med beskyttelse af kilden er det vigtigt at skelne mellem to ting; konfidentialitet og anonymitet. Med konfidentiel menes, at rapportøren indgiver rapporten med sit navn på og derfor kan identificeres. Modsat anonym rapportering, hvor rapportøren ikke kan identificeres. Et rapporteringssystem skal for at kunne udnyttes optimalt give mulighed for at rapportøren kan kontaktes under udredningen af begivenheden. Et anonymt system vil ikke give denne mulighed. Det er derfor af afgørende vigtighed, at et konfidentielt system behandles som et sådant.

Rapporteringssystemer og deres anvendelse
I erkendelse af den flyvesikkerhedsmæssige værdi af et straffrit og konfidentielt rapporteringssystem vedtog folketinget i foråret 2001 enstemmigt en ændret luftfartslov. Denne lov forpligter luftfartsselskaber og flyvekontrolorganer til at oprette et straffrit og konfidentielt rapporteringssystem, som kan befordre egenrapportering.

I Flyvesikringstjenesten, som forestår al flyvekontrol i Danmark, Grønland og på Færøerne, medførte den ændrede luftfartslov, at vi kunne udvikle et rapporteringssystem til indrapportering af flyvesikkerhedsmæssige begivenheder. Rapporteringssystemet anvendes til at indhente rapporter på de begivenheder, som skal rapporteres til myndigheden. Det vil sige, at de indgivne rapporter har myndigheden som primær destination. Flyvesikringstjenesten anvender i forlængelse heraf de indgivne rapporter i eget kvalitetssystem, til forbedring af procedurer og systemer, samt oplysning til personalet.

I det første år efter rapporteringssystemets tilblivelse tilgik der 901 rapporter til Flyvesikringstjenesten fra det operative personale. Året før var dette antal ca. 35! Så hvad skabte ændringen? Allerførst er det af afgørende vigtighed, at lovgrundlaget giver en mulighed for at rapportere straffrit. Det vil sige, at det for tillidens skyld ikke er nok at man som firma vedtager at give mulighed for straffri rapportering af ellers strafbare handlinger. Hvis ikke lovgrundlaget er på plads, vil det være svært at indgyde tillid hos rapportøren. Dernæst er det vigtigt, at den givne virksomhed med hele sin "sjæl" kan gå ind for systemet; altså at man anerkender og accepterer, at fejl af og til forekommer, og man gerne vil høre om dem for at lære. Sidst men ikke mindst er det afgørende, at bidragyderne eller rapportørerne ser, at systemet bliver anvendt til noget. Det vil sige , at en væsentlig faktor i systemets overlevelse er tilbagemelding til rapportøren.

Flyvesikringstjenesten har siden rapporteringssystemets oprettelse foretaget et væld af justeringer af procedurer og systemer, som rapporteringssystemet har vist kunne forbedres. Rapporteringssystemet har vist sit sande værd derved, at f.eks. en nok så gennemprøvet procedure først viser sine sande uhensigtsmæssigheder, når den bliver sat til praktisk brug. Feed-back fra brugerne er derfor afgørende for at kunne rette fejlene, før personalet kompenserer med uhensigtsmæssig anvendelse. Dernæst har vi igangsat en tilbagevendende efteruddannelse (minimum 3 gange årligt), hvor den læring, som er uddraget af utilsigtede situationer, bliver vist for det operative personale.

Afslutning

Visse dele af industrien (den nukleare, den petrokemiske og luftfarten) har efterhånden erkendt, bl.a. på baggrund af analyse af forekomne ulykker, at menneskelige fejl er uundgåelige. I netop disse industrier kan menneskelig fejlageren få katastrofale følger. Man har derfor erkendt, at i analyse og læringsøjemed er det afgørende, at man får viden, som kan anvendes til forebyggelse. Netop i disse industrier har man derfor iværksat rapporteringsmuligheder for personalet. Der er ingen grund til at tro, at en lignende gevinst ikke ville kunne opnås i andre dele af industrien, herunder transportsektoren.

Hvad har vi så opnået? En ulykke, der blev forhindret, kommer jo aldrig i nogen opgørelse. Men jeg tør godt påstå, at vi alle er blevet klogere og bedre til det, vi gør.

New Course Concepts for Distributed Simulations in Maritime Education

By Risø and FORCE Technology-DMI

The goal of the Nordunet2 project "Maritime Edu-cation in Ship Handling, Communication and Co-operation Through Distributed Networked Simulators" is to give maritime students and professionals opportunities to train for real-world operational missions in an environment that is not constrained by cost or safety restrictions. To facilitate this type of education, physically separated SimFlex simulators have been networked, and course concepts for distributed simulation have been developed. (Pedagogical set-up, scenarios, tools supporting instructors, replay and debriefing). These objectives can be further detailed into:

• Development of course concepts for dis-tributed networked simulations (incl. pedagogical set-up, scenarios, instructor-, replay- and debriefing-tools).
• Development of generic network interfaces allowing real time distributed simulation (incl. communication).
• Evaluation of the final product.

The overall set-up for the distributed networked simulation is that the simulators and the instructor station are geographically separated and connected through the Internet. A typical training scenario suited for distributed simulation training is Search and Rescue training and this scenario has been chosen for the concept demonstration and assessment.

The training concept for distributed simulation comprises of the following phases / activities:

• Preparation of detailed schedule
• Briefing of trainees
• Execution of training session
• Documentation and description
• Self evaluation by trainees
• Instructor controlled debriefing

The evaluation of the project shows that even with a limited amount of test subject used in the evaluation there is a high degree of satisfaction with the developed product.

Each team had access to two PC's running the SimFlex simulator. The teams were allowed to distribute the workload among them. A typical distribution was that one person was responsible for controlling the ship, the other carried out the communication and navigational tasks.

The main problem foreseen for the project was the debriefing phase, which without direct obser-vation by a skilled instructor could lead to negative training transfer. The solution used in the project with a debriefing questionnaire, followed by a self-evaluation turned out to be satisfactory both from the trainees' point of view as from the instructor's view. This can be seen from the responses to the over all evaluation questionnaire as well as that trainees have experienced an improvement of their overall knowledge of SAR operations.

Copyright © 2001 by SimTrans
Web Design by WebMaster/Danish Maritime Institute
Edited 21-04-06