Marts 2000

"Near Miss" i fokus på Seminar, 6. april 2000

Tekst: Hanne Hansen

SimTrans sætter »Near Miss« rapportering i fokus på et halvdagsseminar den 6. april, hvor flere oplæg vil skildre forskellige erfaringer, synspunkter og moralske aspekter til belysning af problemstillingerne ved såvel rapportering som manglende rapportering.

Rapportering af »Tæt på«-episoder, er essentielt for proaktivt at forebygge ulykker ved først analyse af den enkelte »Near Miss« rapport og efterfølgende reaktion med ændrede procedurer, instrumentering eller træning.

Der er imidlertid store forskelle på, hvor mange »Near Miss« rapporter, der indsendes. Der er forskelle i systemerne de tre domæner - fly, tog og skibe - imellem, og inden for domænerne er der markante udsving mellem forskellige nationaliteter. For eksempel modtager de svenske luftfartsmyndigheder mellem 10-30 »Near Miss« rapporter på årsbasis, mens de danske myndigheder tilsvarende kun modtager 1-2 i gennemsnit, skønt intensiteten af civil flytrafik er sammenlignelig de to lande imellem.

Seniorforsker, mag. art. Henning Boje Andersen, Risø, har flere eksempler på de faktuelle kendsgerninger, ligesom han i hovedtræk på seminaret vil forelægge konklusionerne fra en undersøgelse, som Risø og Dansk Maritimt Institut i samarbejde har foretaget i skandinaviske og asiatiske skibe.

Et af spørgsmålene vedrørte rapportering af »Near Miss« hændelser, hvor officererne blev spurgt, om de var enige i, at sådanne hændelser bliver rapporteret i henhold til deres rederis instrukser. Kun halvdelen af de skandinaviske dæksofficerer erklærede sig enige, og en trediedel af de spurgte var direkte uenige i, at hændelser bliver rapporteret, som de skal.

Med andre ord tyder undersøgelsen på, at mellem en trediedel og halvdelen af de skandinaviske skibsofficerer tilbageholder sikkerhedsrelateret information for rederiet.

»Near Miss« rapportering er afhængig af mange forskellige faktorer. Den nationale kultur, sikkerhedskulturen i det enkelte domæne og den enkelte virksomhed, indvirker således på det forebyggende sikkerheds-arbejde, ligesom den mere udefinerbare holdning til disciplinære straffe i tilfælde af fejl er en usynlig, men aktiv og væsentlig medspiller.

Ydermere spiller den enkelte persons indstilling til at vedgå en fejl og efterfølgende virksomhedens reaktion ind.

Problemstillingerne sættes til debat i en afsluttende paneldiskussion med deltagelse af repræsentanter fra alle tre domæner.
SimTrans News præsenterer her i de efter-følgende artikler et uddrag af de forskel-lige synspunkter og erfaringer med »Near Miss« rapportering.

Lang vej endnu

Tekst: Hanne Hansen / journalist

»Udviklingen er på rette vej, men der er lang vej endnu, inden »Near Miss« rapportering er almindelig globalt i handelsflåden,« siger Erik Stein, teknisk chef hos Skuld, København.

»I Danmark er vi langt fremme med implementering af ISM-koden og dermed også »Near Miss« rapportering, men det er altså kun toppen af isbjerget, og man må ikke tro, at alt er i den skønneste orden, for det er det ikke,« fastslår teknisk chef Erik Stein hos Skuld, der via sine inspektører besigtiger udvalgte skibe, inden en eventuel forsikringsaftale.

Erik Stein har i kraft af sit job haft berøring med adskillige hundrede skibes ISM-systemer og har endnu til gode at se en »Near Miss« rapportering, bemærker han.

»Halvdelen af den globale handelsflåde kommer først med på ISM-certificeringen om halvandet år, og der sejler altså skibe rundt under bekvemmelighedsflag med besætning af ofte meget tvivlsom kvalitet ude på havet. Jeg vil gerne se den græske eller koreanske styrmand for eksempel, der indrapporterer et »Near Miss.« Det vil næppe forekomme, fordi det kan være ensbetydende med, at han mister sit job. Der er i den del af flåden meget lang vej endnu,« siger Erik Stein og tilføjer, at han ofte er rystet over dele af de udenlandske besætningers indstilling til såvel egen som andres sikkerhed.

»Herhjemme får navigatører hele sikkerheds-kulturen ind med modermælken under uddannel-sen, tilsvarende i de lande, vi sammenligner os med. Nogle filippinske uddannelsesinstitutioner er også ved at komme godt med, men så er det også sagt,« siger Erik Stein og fortsætter: »Når den enkelte kaptajn eller styrmand står om bord og skal afgøre med sig selv, om han skal foretage en rapportering, så er det jo i bund og grund den enkeltes moral og etik, der afgør det.«

»Som jeg ser problemstillingen er der kun én vej frem. Øget uddannelse, skærpede regelsæt og skærpet kontrol. Jeg er varm fortaler for ISM, og jeg mener, at vi må fortsætte, som vi nu er begyndt.

Men det vil kræve en meget stor indsats,« fastslår Erik Stein og tilføjer: »Det er grundlæggende en god ide, at man skal lære af de fejltagelser, der heldigvis ikke udviklede sig til ulykker, men det er romantisk at tro, at indrapporteringerne kommer automatisk. Der skal både pisk og gulerod til.«

Forsvaret satser på åbenhed

Tekst: Hanne Hansen / journalist

»Vi har i det danske forsvar et flyve-sikkerhedsmæssigt rapporteringssystem, hvor piloten har tillid til systemet, der går efter »bolden« og ikke manden,« siger oberstløjtnant Peder Blokdal-Pedersen, Flyvertaktisk Kommando.

Når det danske Flyvevåben træner i for eksempel luftkamp, er formålet blandt andet, at piloterne trænes i at gå tæt på tekniske og menneskelige begrænsninger. Det er nødvendigt for at opnå det bedst mulige våbensystem og den størst mulige kampeffekt.

Men træningen i operativt avanceret flyvning vil af og til medføre, at reglerne for flyvesikkerhed overtrædes. For at alle skal kunne lære af disse situationer og for at sikre eftersyn af materiel for eventuel overbelastning, og dermed optimal flyvesikkerhed, er det vigtigt, at hændelserne indrapporteres.

»Med åbenhed, ærlighed og tillid har vi opnået et effektiv flyvesikkerhedsmæssigt rapporterings-system i forsvaret. Piloten kan uden at risikere straf, åbent rapportere om hændelsen, forudsat naturligvis, at den ikke skyldes grov uagtsomhed eller er bevidst forsætlig,« forklarer Peder Blokdal-Pedersen og fortsætter:

»For at få fakta frem fra situationer, der enten overskred regler, eller hvor et uheld var tæt på, er det helt nødvendigt at kunne stå frit frem og snakke lige ud af posen for de, der var impliceret. Det bryster vi os lidt af, at vi har opnået med systemet.«

I det daglige benytter Flyvesikkerhedssektionen enhver mulighed til at slå fast, at alle kan stå frit frem.

»Vi lægger meget vægt på den personlige kontakt, at vi er synlige og ikke kun et eller andet fjernt kontor. På kurser, ved inspektioner og når vi møder piloterne og personellet på flyvestationerne understreger vi vigtigheden af åbenheden,« siger oberstløjtnant Peder Blokdal-Pedersen.
Resultatet er, at systemet efterhånden er indgroet i forsvaret, og netop flyvesikkerhedssystemet får rosende ord, når udenlandske udvekslingspiloter stifter bekendtskab med det.

15 rapporter om året i DFDS

Tekst: Hanne Hansen / journalist

Rederiet DFDS modtager gerne »Near Miss« rapporterne både anonymt og håndskrevne. Det vigtigste er, at rapporten når frem. Alligevel vælger ni ud af ti at underskrive med navn.

I DFDS blev de første skibe ISM-certificeret i 1996, hvor regelsættet om indrapportering af »Near Miss« dermed også blev indført.

»Vi lagde op til, at rapporterne gerne måtte være anonyme, ligesom de også gerne må være håndskrevne og groft sagt hurtigt nedkradsede. Som udgangspunkt stiller vi så få kvalitetskrav til rapporten som muligt, ellers risikerer vi, at de aldrig kommer. Hvis først besætningsmedlemmet skal til at sætte sig ned ved en skrivemaskine og indrapportere med gennemslag og det hele, så risikerer vi, at rapporten aldrig bliver lavet. Det vigtigste er, at vi får rapporterne,« siger nautisk chef i rederiet, Richard Berg Larsen.

Nu, hvor alle rederiets skibe er ISM-certificeret modtager han 15 »Near Miss« rapporter om året fra flåden på 15 skibe, og i ni ud af ti tilfælde lægger besætningsmedlemmet gerne navn til indrapporteringen, der efterfølgende tages op i rederiet til videre behandling og analyse.

En »næsten brand« på et af rederiets skibe førte således til nye instrukser og tjeklister ved nedlukning af kabyssen i skibene. En efterladt gryde med margarine på et tændt komfur antændte i lys lue, lige under udsugningen. Heldigvis i samme sekund, som vagtmanden kiggede inden for på sin rundering. Og derfor blev episoden kun til en »næsten brand« og dermed en »Near Miss«.

»Det var en Near Miss lige efter bogen. Efterfølgende er procedurerne ved nedlukning af kabyssen ændret, og der er indført tjeklister, som hver dag skal underskrives,« siger Richard Berg Larsen som eksempel på en rapport, der har ført til skærpelse af sikkerheden om bord.

Han har gjort det til en vane fast to gange om året at rykke for rapporterne. Der ind imellem spørger han lige, om ikke der er nogle »Near Miss« rapporter, når han ellers møder besætningerne eller er ude at sejle med skibene.