April 2000

Referat fra SimTrans seminar: "Near Miss", den 6. april 2000

Når det drejer sig om sikkerhedskultur, så har søens folk i mange år så at sige ligget i slipstrømmen af luftens folk - luftfarten introducerede nye sikkerhedsrutiner og med nogle års forsinkelse fulgte søen så efter.

Ikke mindst på grund af "Estonia"-katastrofen og indførelsen af ISM-coden, ser dette billede nu ud til at være ændret - søen halter ikke længere bagud på dette vigtige område.

Dette var hovedindtrykket fra seminaret, "Near Miss" Rapportering og Analyse", som foreningen SimTrans i sidste uge afholdt i Danmarks Rederiforenings lokaler.

"Blame free"

Hovedemnet var den nye "Blame Free"-sikkerhedskultur, der går ud på, at de ansatte i en virksomhed - uden risiko for repressalier - kan stå frit frem og rapportere om "near misses", begivenheder, der kunne have ført til uheld eller ulykker.

Hertil kommer, at forskellige undersøgelser viser, at der forud for hvert registreret ulykke ligger hundrede-, måske tusindvis af urapporterede "near misses", hvor det altså kun skyldes tilfældet, at disse ikke førte til egentlige uheld eller ulykker.

"Near misses"

Eftersom der kun forskes og undersøges i de direkte ulykker, betyder dette, at den viden man kunne have uddraget af mange "near miss"er, aldrig kommer frem i lyset - de forbliver en erfaring hos den enkelte.

På seminaret fortalte sikkerhedsansvarlige fra såvel søens verden, fly-verdenen og fra landjorden, om de erfaringer, man indtil nu har høstet gennem omstillingen af sikkerhedsorganisationerne.

Fra den gammeldags opfattelse af, at "near misses" - dersom de overhovedet blev rapporteret - normalt blev fulgt op med diverse repressalier til nutidens moderne indstilling, som går på, at disse selvfølgelig frit kan rapporteres, uden personlige omkostninger for de involverede.

SSS-systemet

Skibsingeniør Roger Karlsson, der er sikkerhedskonsulent ved Sveriges Redareförening, fortalte om det svenske system, Incident Rapporteringssystemet, der også sigter på at indfange "near misses".

Systemet, kaldet SSSS, hvilket står for Swedish System for Safety at Sea", har sin rod i ISM-coden.

Men hvor denne kode vender sig indad mod det enkelte rederis organisation overvåget af tilsynsmyndigheden, så er SSSS-systemet udadvendt.

Systemet er relativt nyt og gennemløber p.t. en treårig prøveperiode. Det er udviklet af og ejes i fællesskab af Sveriges Redareförening samt Sjöfartsverket og indtil nu har ca. 10 svenske rederier, heraf flertallet af de store svenske færgerederier, tilsluttet sig det.

Systemet sigter ikke på personer, det drejer sig om at finde frem til årsagerne til "Near misses", opsamle disse og kategorisere dem. For at lette proceduren har man udarbejdet et enkelt edb-rapporteringssystem.

Arbejdet omfatter også udpegning af risikofaktorer samt risikoanalyse. Resultaterne fra undersøgelserne kommunikeres ud via nyhedsbreve og Internettet..

- Vi sigter ikke på at indføre et globalt system, dertil er omstændighederne rundt om i verden alt for forskellige, sluttede Roger Karlsson.

Flyvevåbnet

I Flyvevåbnet har man for længst indført "Blame Free"-kulturen, fortalte oberstløjtnant B. Thorkild Pedersen fra Flyvertaktisk Kommando i Karup:

- Vi opererer inden for flyvevåbnet ofte på grænserne af såvel personellets som materiellets ydeevne, og det ville være helt ødelæggende for såvel træning som kampmoral, dersom "Near misses" blev straffede. Resultatet ville være, at piloterne begyndte at flyve "efter bogen", d.v.s. med sikre marginer til alle sider, resulterende i et ubrugeligt våbensystem !

- Undtagelserne fra denne regel er grove overtrædelser af flyvereglementet og så selvfølgelig ligefremt kriminelle handlinger.

- Systemet bygger på grundprincipperne: åbenhed, ærlighed og tillid - hos os går vi efter bolden, ikke manden, sluttede oberstløjtnant B. Thorkild Pedersen.

DSB-Banestyrelsen

Mads Guldbrandsen fra Banestyrelsen redegjorde for forholdene inden for DSB, hvor man har en haft en tung arv at løfte i form af det gamle tjenestemandssystem - et levn fra Statsbanernes halvmilitære fortid - hvor man slog hårdt ned på såkaldte tjenstlige forseelser. Navigatører og mestre med en fortid i DSB Rederi erindrer sikkert tydeligt dette forhold !

I begyndelsen af halvfemserne blev man fra ledelsens side klar over, at dette system bevirkede, at mange mindre overtrædelser og uheld slet ikke blev indrapporterede, man blev mand og mand enige om, at dette og hint slet ikke var sket.

I 1992-93 gjorde man derfor op med det gamle system og indførte "blame free"-systemet, hvorefter "near misses" og lignende hændelser straffrit kunne indberettes.

Ligesom i Flyvevåbnet dog med undtagelse af forsætlige og kriminelle handlinger samt spirituspåvirkning, forhold der stadigvæk ville medføre sanktioner.

I forbindelse med omlægningen har man indført en edb-mæssig rapportering, hvilket dels har forenklet rapporteringssystemet, dels betyder at man er begyndt at bygge en database op med en katalogisering af "Near miss"- og uheldstyperne.

Mads Guldbrandsen erkendte, at det havde taget tid at omlægge sikkerhedskulturen, men at omlægningen havde været en nødvendighed.

Flyvelederne

Som bindeleddet mellem piloten og lufthavnen sidder flyvelederen med et meget stort ansvar, arbejder ofte under et stort psykisk pres, håndterer mange fly ad gangen og "Near misses" er desværre uundgåelige.

Sikkerhedseksperten og flyvelederen Gilles Le Galo fra organisationen Eurocontrol, der er ansvarlig for koordineringen af den europæiske luftsikkerheden, fortalte forsamlingen, at den stigende flytrafik på world-wide basis, ville resultere i én alvorlig flyulykke om ugen i 2015, dersom man ikke foretog sig noget.

Dette var den dystre baggrund for omlægningen af flyveledernes "Near miss" rapportering fra "straffende" til "blame free"-kultur.

Argumentet var også her, at den enkelte nok lærer af sine egne "Near misses", men at erfaringen skal ud til andre for at have nogen virkning.

Han erkendte, at opgaven ikke var let, det drejede sig om introduktion af en helt ny kultur, hvor den enkeltes motivering var afgørende.

- Man får kun én chance til at indføre systemet, sagde han. Rammer man ved siden af, er det sket. Derfor skal introduktionen planlægges meget nøje og man skal tage højde for, at der kræves store ressourcer

Selve rapporteringssystemet skal være enkelt, ellers bliver det ikke brugt, og så skal der være en "feed back" tilbage til den enkelte.

Samarbejde

Udover store økonomiske og personelle omkostninger - ulykker og katastrofer inden for transport koster hvert år milliarder - så rummer indførslen af en "blame free" sikkerhedskultur også mange menneskelige aspekter. Dette gælder ikke mindst på det psykologiske område: hvordan tænker og handler man i pressede situationer, hvorledes motiverer man folk til at tænke i sikkerhedsbaner, hvordan får man folk til at stå frem og fortælle om deres "Near miss"-erfaringer - og der forskes her i landet i emnet både på Risø Forskningscenter og på RUC.

SimTrans-seminaret gav anledning til en frugtbar erfaringsudveksling på tværs af såvel landegrænser som organisationer, og der er ingen tvivl om, at sådanne seminarer også i fremtiden vil være nødvendige i kampen for nedbringelsen af ulykkesfrekvensen inden for alle transportformer.

Kilde: Søfart, 2000-04-14