KERNEÅRSAGSANALYSE |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Af.: Hans H. K. Andersen, Forskningscenter Risø, Thomas Koester, FORCE Technology Både i aviser og fjernsyn ser man ofte udtryk som 70% af alle uheld eller ulykker indenfor område "X" eller område "Y" skyldes operatørfejl. Pressen er ofte tidligt ude med disse udsagn om enkeltstående menneskelige fejl som årsag til ulykker, d.v.s. langt tid før en endelig hændelsesanalyse er på plads. Dette sås for eksempel i forbindelse med flyulykken i Überlingen i juli 2002, hvor det tidligt i den internationale presse blev antydet, at en dansk flyveleders adfærd var årsag til ulykken. Men ifølge den tyske havarikommissions endelige rapport var Flysikringsselskabet Skyguides' praksis, med at lade en af de to vagthavende gå til ro i perioder med mindre trafik, en af hovedårsagerne til ulykken. Kommissionen fastslog, at flyulykken skete på grund af en hel række årsager, som udover ovennævnte faktor også påpegede, at flyvelederen manglede nødvendige arbejdsredskaber, og kommissionen ville ikke placere et ansvar for kollisionen. Også havarirapporten fra flyulykken i Linate lufthavnen i Milano i oktober 2001 fastslog, at det var en række årsager, der forårsagede ulykken. Senere blev tre ledende lufthavnsansatte heriblandt direktøren i lufthavnen dømt skyldige i forsømmelse og uagtsomt manddrab. Direktøren fik otte års fængsel. Hændelsesstatistikker indenfor for eksempel luftfarten viser, at menneskelig fejlbehæftet adfærd, tekniske fejl og miljø- og omgivelsesmæssige faktorer er aldersdominerede. Den bagvedliggende årsag til dette skal sandsynligvis findes i de begrænsninger, der ligger i de metoder, der traditionelt er blevet bragt i anvendelse i analysen. Analysen stopper, når det kan påvises, at en eller flere af de ovennævnte faktorer er årsag til en given hændelse. Som de ovennævnte havarirapporter er gode eksempler på, er der i den senere tid kommet fokus på andre mere dybtgående metodiske tilgange. En sådan er den såkaldte kerneårsagsanalyse (på engelsk "Root Cause Analysis"). Kerneårsagsanalyse er en proces udformet til brug for undersøgelser og kategorisering af kerneårsager til hændelser, der har skadelig indvirkning på sikkerhed, sundhed, miljø, omgivelser, kvalitet, pålidelighed og produktion. Kerneårsager kan defineres som de specifikke grundliggende eller bagvedliggende årsager, der kan identificeres indenfor rimelighedens grænser m.h.t. til økonomi, personale og tid set i forhold til hændelsesomfang, og som ledelsen kan kontrollere og for hvilke, der kan genereres effektive anbefalinger, der kan forhindre gentagelser af en given hændelse. Det vil ofte forholde sig således, at kerneårsagerne ikke er de årsager, som umiddelbart og i første omgang springer i øjnene. Hændelsesforløbet og alle tilgængelige informationer om menneskelige og organisatoriske faktorers indflydelse skal analyseres grundigt og dybtgående, før en fuldkommen identifikation af alle relevante kerneårsager foreligger. Det er vigtigt at være opmærksom på, at det oftest er vanskeligt at identificere én enkelt grundlæggende årsag i et hændelsesforløb, men at det snarere skal tilskrives en kombination af omstændigheder og årsager. Der er endvidere en tendens til, at man søger at forklare hændelser med udgangspunkt i fejl. Imidlertid er det langt fra alle hændelser, som skyldes fejl – menneskelige eller tekniske. Sjældne – men ofte meget alvorlige hændelser - kan i stedet skyldes små gradvise ændringer i organisation eller praksis, som akkumuleres og på et givet tidspunkt dermed opnår eller overskrider en kritisk værdi, så ulykken sker. Et eksempel er gradvis øgning af interval for vedligeholdelse af fly. Hver lille ændring er uden betydning, men set over et langt tidsperspektiv, og når ændringerne akkumuleres, overskrides de anbefalede vedligeholdelsesintervaller i så stort et omfang, at systemet uundgåeligt bryder sammen, og ulykken opstår. På det tidspunkt er det ikke umiddelbart indlysende, hvad den bagvedliggende årsag er, da der jo ikke er begået fejl eller overtrådt procedurer set i et kort tidsperspektiv. Men hvis man mobiliserer organisationens kollektive hukommelse og kigger over en længere tidsperiode bliver den gradvise drift mod katastrofen åbenbar. Generelt set består kerneårsagsanalyse af tre hovedelementer: (a) en metode, der kan beskrive og i skematisk form repræsentere en given hændelsessekvens (b) en metode, der kan identificere kritiske begivenheder og betingelser og aktive fejlhandlinger i hændelsessekvensen og (c) en metode, der på basis af (a+b), på systematisk vis kan udforske ledelsesmæssige og organisatoriske faktorer, der muliggjorde hændelsen. Der afsluttes med udarbejdelse af rekommandationer til systemændringer. En forøget pålidelighed og sikkerhed af et givet system tilstræbes gennem udvælgelse af og implementering af effektive systemændringer. I denne fase identificeres der en systemændring for hver kerneårsag, der er identificeret og analyseret i den foregående kerneårsagsanalysefase. En række kriterier kan anvendes i udarbejdelsen af rekommandationerne, for eksempel: Vil en systemændring i realiteten forhindre gentagelser? Er systemændringen realisabel? Vil ændringen have indflydelse på systemet primære mål og mission? Vil ændringen introducere nye risici, og er disse risici fuldstændigt analyserede? Andre relaterede systemers sikkerhed må for eksempel ikke blive forringet ved den foreslåede systemændring. Yderligere information om "root causes" kan indhentes hos DHFC (der er et samarbejde mellem Risø og FORCE Technology – omtalt i et tidligere nummer).
HÆNDELSESOPKLARINGNyt kursus fra FORCE V/ Peter K. Sørensen, FORCE Technology FORCE Technology's Accident Investigation Course aims at increasing current knowledge about how to properly conduct an effective investigation of accidents, incidents or near misses. The course highlights the proper investigative procedures and conveys an understanding of the basic skills needed by the investigator. The course is directed towards:
Objectives of the course are:
Main topics of the course are:
The course is divided into two parts. The objective of the first part of the course is to provide the participants with knowledge of Human Factors and enable them to understand the influence from Human Factors on maritime accidents. In the second part the emphasis is placed on the collection and analysis of Human Factors data and the identification of the human element in a causal chain. Interviews and observations are considered to be the corner stones of the investigation work. Duration of the course:
SimTrans Vi ønsker alle vore medlemmer af SimTrans EN RIGTIG GLÆDELIG JUL OG ET GODT NYTÅR 2005Bestyrelsen arbejder for tiden med at sammensætte seminarer og besøg i første halvdel af 2005. Det drejer sig bl.a. om:
Når/hvis det lykkes at stable disse arrangementer på benene, vil medlemmerne blive orienteret via foreningens hjemmeside – www.simtrans.dk - ligesom vi stadigvæk vil udsende invitationer med post. Vi ser frem til vore medlemmers fortsatte aktive deltagelse i SimTrans' arrangementer i 2005.
|